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Compilando e inviando il modulo sottostante si dichiara:

  1.  di voler affidare alla dott.ssa Giuseppina Orefice, P.IVA XXXXXX iscritta all’Ordine Nazionale dei Biologi al numero XXXXXX sez. XXXXX l'incarico professionale per la valutazione dei propri bisogni nutritivi ed energetici, ai sensi dell'art. 3 della legge n. 396/1967, e coerentemente per l'elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
  2. di essere stato dettagliatamente informato e di condividere la validità e la convenienza di sottoporsi quanto prima ad un accertamento medico per una constatazione del proprio stato fisico-patologico e di aver ben compreso quali potrebbero essere i potenziali legami e rischi rispetto ai suggerimenti prospettati dalla dott.ssa Giuseppina Orefice funzionali ed idonei ai miei bisogni nutritivi ed energetici. A tal proposito, si impegna a darne tempestiva comunicazione alla dott.ssa Giuseppina Orefice al fine di potere determinare la dieta ottimale alle mie personali e reali condizioni di salute.
  3. di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al mio attuale e pregresso stato fisico - patologico e di impegnarmi a comunicare alla dott.ssa Giuseppina Orefice gli esiti degli accertamenti sanitari a cui mi sottoporrò. E' mia esclusiva responsabilità informare prontamente la dott.ssa Giuseppina Orefice qualora sopraggiungessero variazione del mio stato psico - patologico che abbia inerenza all'incarico conferito, esonerandolo da ogni e qualsiasi responsabilità in ipotesi di mancata comunicazione o di omesso accertamento. Pertanto, è mio obbligo far pervenire tempestivamente presso lo studio della dott.ssa Giuseppina Orefice tutta la documentazione e le certificazioni mediche in mio possesso o delle quali verrò in possesso afferenti il mio stato psico-patologico. 
  4. di essere stato informato che per lo svolgimento delle prestazioni oggetto del presente incarico, alla dott.ssa Giuseppina Orefice compensi nella misura fissa di euro 82. Il compenso pattuito si intende comprensivo del contributo integrativo previdenziale e della marca da bollo. Per eventuali prestazioni specifiche diverse da quelle indicate nella presente lettera di incarico i corrispondenti compensi saranno determinati sulla base di ulteriore accordo fra le parti. La dott.ssa Giuseppina Orefice durante il corso della prestazione, può richiedere acconti sul compenso, in misura non superiore alla percentuale del 50%
  5. prendo atto che la dott.ssa Giuseppina Orefice è attualmente assicurata per la responsabilità contro i rischi professionali, con apposita polizza n. XXXXXX, contratta con la Compagnia di assicurazioni XXXXXX S.p.A., con limite di indennizzo pari ad euro 750.000,00.
  6. ai sensi del ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16, autorizzo con espresso modulo la dott.ssa Giuseppina Orefice al trattamento dei miei dati personali per l'esecuzione dell'incarico affidato.

 

 

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